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「原因探し」から「構造の見直し」へ

2021.06.18

ミスが発生したとき、その原因を人に求めるのは分かりやすい整理の仕方です。

どこで間違えたのか。
誰が見落としたのか。

短時間で結論にたどり着けるため、現場でも起こりやすい対応です。

しかし(株)アリスでは、その捉え方だけでは同じ出来事が繰り返される可能性があると考えています。

そこで重視しているのは、「なぜそのミスに至ったのか」という流れそのものです。

例えば、

確認するタイミングは適切だったのか。
情報は正しく伝わっていたのか。
判断基準に曖昧さはなかったか。
気づく機会は途中に存在していたのか。

問題を“結果”として見るのではなく、その前後にあるプロセスを見直します。

ミスそのものではなく、気づけなかった経路に目を向ける考え方です。

人に原因を集中させると、その場では緊張感が生まれます。
しかしその状態は長く続きにくく、報告や相談が遅れる要因になることもあります。

結果として、問題が表に出にくくなるケースも起こり得ます。

一方で、仕組み側に目を向けると、次に同じ状況が起きたときの対応が変わります。

どこで止められたのか。
どこで気づける余地があったのか。
どうすれば早く共有できるのか。

そうした視点が積み重なっていきます。

(株)アリスでは、ミスをなくすことそのものよりも、同じ構造を繰り返さないことを重要視しています。

責任の所在を明確にすること以上に、再発しない流れを設計することに意味があると考えています。

その積み重ねが、結果として品質の安定につながっていきます。

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